美国临床肿瘤学会推荐：胶质母细胞瘤放疗指南

美国MD Anderson癌症中心ErikP. Sulman等报告称，美国临床肿瘤学会（ASCO）认可了美国放射肿瘤学会（ASTRO）2016年循证医学指南中胶质母细胞瘤的放射疗法。该认证是由ASCO认证专家组对ASTRO建议进行审核并进行了新一轮的文献检索后拟定的。（自ASCO Post）
ASCO的主要推荐归纳如下，【】内部分是ASCO的评定声明。用于支持各项建议的高、中、低质量证据表示为HQE、MQE和LQE。
主要推荐
分割放疗相较单独化疗或单独最佳支持治疗可改善新发胶质母细胞瘤活检或切除术后的患者总生存期（HQE）。个体患者是否适用放疗可根据患者自身状况考虑（推荐度，强）。
【在确保安全的前提下应尽早采取放疗。临床试验中通常在术后3~6周开始治疗。】
分割放疗联合同步或辅助替莫唑胺化疗与单独分割放疗相比可改善总生存期和无进展生存期，早期不良事件发生率更少，对生活质量无不良影响（HQE）。指南专家组认为，分割放疗联合同步或辅助替莫唑胺化疗是70岁以下新发胶质母细胞瘤患者活检或切除术后的标准疗法（推荐度，强）。
新发胶质母细胞瘤标准疗法（即，分割放疗联合同步或辅助替莫唑胺化疗）加贝伐珠单抗无法改善总生存期，并且与早期不良事件发生率增高相关（HQE）。但贝伐珠单抗可延长无进展生存期（MQE）。专家组不建议非临床试验条件下在新发胶质母细胞瘤的标准疗法中加入贝伐珠单抗。
【标准疗法加入贝伐珠单抗对健康相关生活质量的影响需进一步考察。】
常规放疗加或不加替莫唑胺方案中加入其他全身疗法的疗效还待研究（推荐度，强）。
对于年龄＜70岁且身体状况较佳（卡氏评分≥60）的患者，切除术或活检后行体外放疗的最佳剂量为60 Gy，分割为2 Gy，持续6周（HQE）。其余多种方案经考察均无明显益处。关键组织结构（如脑干、视神经等）的剂量应尽量控制在合理范围内（推荐度，强）。
年龄较大、身体状况较差均与生存时间较短相关（MQE）。预后指标有助于指导个体患者的疗法（推荐度，强）。
对于高龄（≥70岁）但身体状况较好（卡氏评分≥70）的患者，专家组建议在活检或切除术后行体外放疗，因为放疗（相比单独支持治疗）在改善总生存期的同时对生活质量或认知功能无不良影响（HQE）。尚无临床试验在该患者群体中考察同步或辅助替莫唑胺化疗的疗效，但部分患者可考虑加入化疗（LQE；推荐度，强）。
对于高龄患者，并无证据显示常规分割放疗（60 Gy，分割为30次，持续6周）的疗效优于大分割放疗（例，40 Gy，分割为15次，持续3周，HQE）。与常规分割放疗相比，大分割放疗的生存情况更好，所需的皮质类固醇更少（MQE；推荐度，强）。
【针对高龄患者的最佳剂量分割方案尚未明确，但近期随机试验表明，相对较短期的方案与长期方案的效果可能并无差别。】
鉴于常规分割放疗尚无明确的优效性证据，专家组建议对高龄且身体状况一般或较好的患者采取大分割放疗（HQE）。高龄且有O6甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶基因（MGMT）启动子甲基化的患者可选择替莫唑胺单药疗法，但专家组不建议无MGMT启动子甲基化的患者将替莫唑胺单药作为一线疗法（MQE）。替莫唑胺单药相比放疗引起不良事件的风险更高，以血液系统毒性、恶心呕吐为主（MQE；推荐度，强）。
对于高龄且身体状况较好的患者，大分割放疗加同步或辅助替莫唑胺化疗的安全性和有效性均尚可，对生活质量无不良影响（LQE）。对于此类患者，专家组建议考虑同步或辅助替莫唑胺化疗。大分割放疗加替莫唑胺对于有MGMT启动子甲基化的患者可能最为有效（LQE；推荐度，强）。
身体状况较差的患者可考虑的方案包括单独大分割放疗、替莫唑胺单药或最佳支持治疗（LQE；推荐度，强）。
虽然胶质母细胞瘤多为弥散浸润性，局部放疗的生存并不劣于全脑放疗（HQE）。专家组建议将局部放疗作为胶质母细胞瘤的标准疗法（推荐度，强）。
多种靶区勾画方案的治疗结局相近（LQE）。各方案的切缘阳性或远处转移阳性风险均较低，但局部进展的风险较大（MQE）。可用方案包括但不限于（推荐度，强）：
两阶段：（1）主目标靶区包括水肿（核磁共振成像：T2高密度区或液体衰减反转恢复序列）以及大体残余肿瘤/切除腔；（2）推量靶区包括大体残余肿瘤/切除腔。
一阶段：单个靶区包括大体残余肿瘤/切除腔及较大的切缘，无特定水肿靶标。
缩小靶区可减少对正常脑组织的受照剂量，继而迟发毒性也会减少（LQE），但这一点尚需验证（推荐度，弱）。
年轻且身体状况好的患者，复发胶质母细胞瘤采用局部二次放射（如立体定向放疗、大分割立体定向放疗、近距离放疗）相较支持治疗或单独全身疗法可改善治疗结局（LQE）。评价二次放射的安全性时应考虑肿瘤体积和位置（LQE；推荐度弱）。
【尚无前瞻性证据支持二次放射适用于任一患者亚组。】

MD安德森质子中心中国办公室