mamawillbecured 发表于 2017-11-1 22:00
妈妈9月初确诊肺腺癌，有淋巴转移定IIIb期，两次化疗培美曲塞赛珍+奈达铂金有效果，医生已经建议手术了，不 ...
谢谢，一起加油。
2992已经停药，爸爸整个脸都肿了，下面应该试单药9291吗？
新的血检结果：
2992应该有效！
血检结果
时间 CEA （0-3.5） 肿标NSE（0-15） 19角蛋白（0-3.3）
10/16/17 2.12 19.77 4.43
10/26/17 2.04 12.21 4.72
11/2/17 1.71 12.39 3.49
新的血检结果出来了，吃了14天的2992，40mg/天，因为副作用中间停过一天。从10/29号改30mg/天。目前看是有效，但是因为皮疹太厉害，还有呕吐现象。考虑换药，请高人给点建议。目前想单药试一下9291。诚求指点。
之前家人去北京咨询过，医生不建议爸爸做手术止痛，最好姑息疼痛治疗。
爸爸想尽快止痛，但是做手术前后要停靶向药一到两个月，因为吃靶向药，爸爸皮肤伤口无法愈合。
从血检看2992，有效，但是副作用太大。现在医生正好出差，下周一才能回来，请教大神推荐一下，下一步应该换什么药？9291还是184？吃多少？
现在周四周五已经两天没吃靶向药了～～～
血检结果
时间 CEA （0-3.5） 肿标NSE（0-15） 19角蛋白（0-3.3）
10/16/17 2.12 19.77 4.43
10/26/17 2.04 12.21 4.72
11/2/17 1.71 12.39 3.49
新的血检结果出来了，吃了14天的2992，40mg/天，因为副作用中间停过一天。
爸爸在九月十九号，刚做过一次手术，疼痛减轻了一周就开始又疼了，觉得这个手术不靠谱，而且靶向药要停两个月，现在这种发展速度！风险太大了！
本帖最后由 dianka 于 2017-11-4 19:57 编辑
脊柱转移瘤的外科治疗 【摘要】
脊柱转移肿瘤往往可以破坏椎体或压迫神经根而使得脊柱丧失支撑功能,引起相应的临床症状。对于脊柱转移瘤的治疗一直是临床医生面临的一个难题,在各种治疗方案中外科手术成为最主要的治疗方法之一。与其他治疗方法相比,手术不仅可以很快缓解患者的疼痛、保持或恢复神经功能及较长时间地控制局部肿瘤,并且可以在手术时进行脊柱的稳定性重建,从而提高患者的生存质量。临床医生应在满足相应手术适应证的前提下,术前对患者进行综合的评估,选择合理有效的手术方式。
脊柱转移瘤是最常见的骨转移瘤,其原发肿瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌最为多见,转移部位多见于胸椎(占60%),其次是腰椎(占30%),再次是颈椎(占10%)。由于转移病灶侵袭椎体、神经根或马尾等引起患者剧烈疼痛和神经功能障碍,严重影响患者的日常生活质量。随着CT、MRI与正电子发射断层显像(PET?CT)的应用,使得早期诊断脊柱肿瘤成为可能。在脊椎转移瘤外科治疗观念的完善和技术的日趋成熟下,手术治疗成为脊柱转移瘤治疗的主要手段之一。
1 手术目的和手术适应证
1.1 手术目的
由于脊柱肿瘤易导致脊髓、神经根、马尾及血管的压迫或破坏,从而引起难以忍受的疼痛、病理骨折及截瘫等，造成患者生活质量下降。因此绝大多数手术切除肿瘤的目的是：(1) 缓解疼痛;(2) 保持或恢复神经功能;(3) 保持脊柱的稳定性;(4) 切除肿瘤或肿瘤解压;(5) 原发肿瘤不清时需取病理明确诊断;(6) 提高患者的生存质量。
1.2 手术适应证
脊柱转移瘤的手术适应证一直存在争议。必须根据患者的一般状况，预期生存时间，肿瘤的自身特点(如部位、大小)，对放疗、化疗的敏感性，脊柱的稳定性及神经受累状况等进行综合分析和判断。多数学者认为，脊柱转移瘤的一般手术指征包括：(1) 脊柱不稳、畸形和塌陷压迫脊髓、马尾或神经根引起剧烈疼痛和(或)神经功能障碍;(2) 原发肿瘤对放疗不敏感;(3) 放疗期前后或放疗期间出现神经功能障碍;(4) 难以忍受的疼痛经保守治疗无效;(5) 肿瘤病灶局限于硬脊膜外生长并且预计生存时间超过3～6个月。
为了选择合理的治疗方案,在术前对于患者预后的判断非常重要,因为它决定了对肿瘤采取何种手术方式。Tokuhashi等提出一套对患者术前进行评估的系统，包括6个指标：(1) 患者的一般状况;(2) 脊柱外的转移灶数目;(3) 椎体转移节段数;(4) 其他主要脏器转移数;(5) 恶性肿瘤的原发灶;(6) 脊髓性瘫痪;每项0～2分,总分12分。2005年Tokuhashi等又对该系统进行了改良,将恶性肿瘤的原发灶评估改成0～5分,总分15分。根据该评分系统,8分或8分以下患者预期生存时间为6个月或更少,一般行保守治疗或姑息性手术治疗;9～11分者预期生存时间长于6个月,一般情况良好,可采取广泛或边缘性切除肿瘤的手术方式;12分或更高者预期生存时间长于1年,可采取全脊椎切除的手术方式。2009年Tokuhashi等报道依据此标准对246例患者进行了术前评估,治疗结果表明：评分在8分或以下的患者预计生存时间与实际生存时间一致性达到85.3%;9～11分患者的生存时间一致性达到73.1%;12～15分患者的生存时间一致性达到95.4%;总一致性达到82.5%。Enkaoua等和Ulmar等等在临床中也证实Tokuhashi的评分系统能够较为准确地判断脊柱转移瘤的预后。
2001年Tomita 等提出脊柱转移瘤的不同治疗目标和外科策略,他不仅提出哪些患者适合手术治疗,而且还结合自己的观察提出脊柱转移瘤的术前评分系统,从而可以依据评分直接决定具体的手术方式。他根据原发肿瘤的恶性程度分级、重要脏器是否转移以及骨(包括脊柱)转移情况等3项预后因素来进行综合评分,总分10分。据此标准,2～3分者旨在长期局部控制,可行病灶的广泛或边缘性切除;4～5分者旨在中期局部控制,可行病灶边缘或病灶内切除;6～7分者旨在短期缓解,故行姑息性手术;8～10分者禁忌手术，只能采取对症治疗。Tomita通过量化评估,给脊柱转移瘤的处理提供了一种比较好的预后和治疗依据,使脊柱转移瘤的治疗得到了很大发展。虽然手术用于治疗脊柱转移瘤已被大多数医生和患者所接受,但是Tokuhashi等认为对于手术患者的选择也有一定的局限性。如对于以下患者手术治疗就不是最优的选择：(1) 患者一般状况很差;(2) 预计患者的存活期短于3个月;(3) 对于口服镇痛药有效并且无神经功能障碍;(4) 患者对放疗有效;(5) 患者表现出快速进行性的Frankel?s A或Frankel?s B级的神经功能障碍。但是这些又是相对的,所以临床医生在运用时要灵活掌握。
2 手术方式
2.1 姑息减压手术 主要为后路切除椎板以起到减除压力的目的,也可同时后路重建脊柱的稳定性。主要是应用于肿瘤的晚期患者,手术目的是缓解疼痛,预防神经功能恶化。 Cho等提出姑息性手术的适应证为：高恶性硬膜外肿瘤引起的神经功能障碍;脊柱严重不稳;放疗后肿瘤继续生长;保守治疗难以控制的疼痛;预期生存时间短于3个月。Tokuhashi等认为姑息性手术也可用于脊柱肿瘤的急诊手术。虽然姑息性手术只是起到减压的作用,但与传统的放、化疗相比,手术还是可以给患者带来更大的益处。
2.2 肿瘤切除术
包括病灶内切除和肿瘤的整块切除两种方式。
2.2.1 病灶内切除 指在肿瘤的假包膜或反应区内行肿瘤切除术,但肿瘤组织切除的不够彻底。常常用于颈椎肿瘤的前路手术,而对胸椎和腰椎的肿瘤可以施行前路、后路或前后路联合手术。
2.2.2 肿瘤的整块切除术 包括广泛切除和边缘切除。广泛切除手术在肿瘤假包膜或反应区外进行,将肿瘤连同周围正常组织壳一起切除。边缘切除指手术沿肿瘤的假包膜或反应区切除。Tokuhashi等认为广泛切除术可用于身体一般情况良好,仅有单个椎体受累且预计生存时间长于1年的患者。
2.3 全脊椎切除术(total en bloc spondylectomy, TES)
TES指包括受累椎骨在内的整个肿瘤间室的节段性切除。1997年Tomita等报道将TES用于治疗脊柱恶性肿瘤,他把脊柱解剖分为5区,根据肿瘤侵犯的区域将肿瘤分为7型。依据此外科分级系统,对2?5型肿瘤分级可采用TES,1和6型为相对适应证,而7型则禁忌手术。李峰等报道32例胸椎肿瘤患者行TES术后仅2例出现局部复发,3例术后1年由于重要脏器转移死亡,其余患者术后均无脊髓、马尾神经损害加重,无大血管损伤、胸膜破裂及血气胸等并发症发生。术后局部疼痛及放射性痛均得到明显缓解,神经功能得到恢复。Sundaresan等报道6例行TES者术后1例复发,术后生存时间超过了30个月,其中2例超过5年。TES手术突出的缺点是术中出血多、创伤大、耗时长和不能同时在直视下进行，增加了肿瘤细胞播散种植的机会,故一些学者提出,TES术前对肿瘤供血血管进行栓塞或术中对手术创面使用生物胶能有效减少术中出血从而可以降低术中并发症的发生。另外术前栓塞相关血管可以使肿瘤由于缺血而发生坏死,还可以帮助外科医生在术前了解肿瘤的供血情况及侵犯范围,有利于提供很好的手术视野使手术顺利进行。
2.4 经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和经皮穿刺后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP) 随着脊柱非血管介入技术的发展,PVP被广泛应用于临床。 PVP适用于：患者一般状况差,预期生存期短于3个月,脊柱病理性骨折、塌陷引起的剧烈疼痛。其方法就是在CT引导下经皮向病变椎体内注入骨水泥。它不仅可以增强椎体的强度和稳定性,还可以防止椎体塌陷和缓解疼痛,另外骨水泥的热效应还有局部抗肿瘤的作用。Appel等报道应用PVP治疗27例脊柱肿瘤患者,87%的患者疼痛得到缓解。Dudeney等报道应用PKP治疗55例脊柱肿瘤患者,100%的患者疼痛得到缓解。骨水泥外渗是手术操作中最常见、最严重的并发症,但是多数病例不会引起临床症状。
2.5 射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)
RFA应用于脊柱肿瘤的局部介入治疗,是医学微创观念和现代科技的进展。RFA是在超声、CT 、MRI或内镜引导下,经皮将电极穿入患者肿瘤部位。在射频消融仪控制下,通过电极作用于组织产生热效应使肿瘤组织产生不可逆的凝固坏死,达到治疗的目的。Thanos等指出RFA主要用于不能施行别的手术的脊柱晚期肿瘤患者,它可以迅速减轻患者疼痛且能杀死肿瘤细胞。另外RFA与PVP联合治疗可增加脊柱稳定性,提高疗效。Nakatsuka等采用射频消融术加椎体成形术治疗17例恶性肿瘤患者,术后用直观模拟标度尺(VAS)指数对患者进行评定,其中13例患者术后1周疼痛缓解,VAS显著下降,肿瘤坏死体积达71%。国内学者王卫国等也报道应用RFA联合PVP治疗18例患者术后1 d VAS评分由8.71降到4.5,术后1个月降到2.5，止痛总有效率达到94.4%。这说明RFA联合PVP治疗恶性脊柱转移瘤是可行的。
3 脊柱稳定性重建
脊柱肿瘤切除后,特别是行全脊椎切除后,脊柱的稳定性必然下降,所以要最大限度地重建脊柱的稳定性。近年来重建技术发展很快,1999年Oda 等研究了对单节段脊柱切除后稳定性重建的5种方式。结果表明：前路内固定加后路多节段经椎弓根内固定(AMP)和前路内固定加后路短节段经椎弓根内固定(ASP)的方式行前后联合重建脊柱稳定性最佳。效果最差的是单纯后路短节段经椎弓根内固定(SP)。此研究为临床重建脊柱稳定性提供了重要参考依据。2005年Akamaru等建议在后路长节段牢固固定的前提下,前路仅作支撑植骨不宜作坚强固定。2007年Discha等研究表明，全椎体切除后使用AMP后脊柱的稳定性比完整的脊柱更好。这与Oda等的研究不谋而合,为临床工作提供了很好的依据和指导。另外重建脊柱稳定性可选用人工椎体、自体髂骨、钢板或骨水泥等,其使用各具优缺点。而在多种融合技术中复合骨移植一般认为是一种经济实用的植骨方法。 4 小 结
综上所述,脊柱恶性肿瘤近年来并不少见,严重影响患者的生活质量。选择合适的治疗方法对患者有着非常重要的意义。虽然外科手术能快速缓解脊柱恶性肿瘤患者的疼痛,减轻神经功能障碍,但是外科手术也存在一定的风险并且有其相应的并发症。所以临床医生在术前要根据患者的身体综合状况和预期生存时间等把握患者的手术指征,选择最合适的手术方法。
自己顶一下。
本帖最后由 dianka 于 2017-11-12 16:41 编辑
爸爸从生病以来，除了第一次右肺中下叶切除手术，从10-17年，总共超过六年年空窗，都是靠练气功支撑，但是从今年初，由于骨转严重，疼痛加剧，病情进展很快。尤其是17年九月到现在，从九月还能勉强走动，但是已经无法练气功了。但是生活基本还能自理。可以自己上厕所。但是现在已经完全卧床两周了。请高人指点，怎么能让爸爸尽快站起来？
2010-08 肺部手术
病理诊断：
恶性上皮性肿瘤，结合免疫组化姐HE形态，符合腺样囊性癌。
免疫组化：CK【+】，P63【+】，S-100【-/+】，GFAP【-】，CK34BE12【+】，CK35BH11【+】，CK5/6【+】，Ki67【约50%+】,CgA【+】，SYN【-】，TTF-1【-】，SCLC【-】。
病理诊断：右肺中下页腺样囊性癌，伴支气管旁淋巴转移。
医院建议手术后一个月做化疗，第一疗程，打了两天，不耐受中止化疗。
2011/6PET-CT （与2010/8对比）
1. 右肺癌术后改变
2. 右上肺尖小结节影消失
3. 颏下及纵隔多发小结节影，大小及代谢未见变化，考虑多发良性淋巴结
4. 肝右前叶钙化灶，未见变化是不是曾经转移过肝上，后来并没有发展？
5. 前列腺肥大
6. 右侧第七肋局部骨质密度增高，代谢未见异常，考虑术后改变；左侧股骨头高密度小结节，大小及代谢未见变化，考虑良性病变（骨岛？）；部分胸椎椎体骨质增生。
2013/3 PET-CT
1. 右肺癌术后改变
2. 右肺上页尖段及左肺下页背段多发结节，轻度代谢，可暂考虑炎性，建议密切随诊除外转移，右测胸膜增厚
3. 双侧颈部及双侧腋窝多发小淋巴结，轻度代谢，多考虑炎性，建议随诊观察
4. 肝右叶钙化灶，左侧肾盏小结石；前列腺增生；左侧臀部肌间隙多发钙化灶
5. 右侧肱骨头周围带状代谢增高，多考虑炎性摄取
2015/5CT
1. 右肺癌术后改变；
2. 右肺页及左肺下页多发高密度影，考虑转移可能
3. 右侧胸膜局部增厚；
4. 肝脏钙化灶
会诊记录及建议：患者右肺下叶ca术后5年，复诊。胸部CT示两肺多发肿物，左肺下叶较大，考虑右肺下叶ca术后肺转移，不除外左肺下叶肿物第二原发ca可能。建议进一步检查后确定治疗方案。
2015/11CT
1. 右肺癌术后改变，右支气管根部少许软组织影，
2. 两肺多发结节或团块，考虑转移
3. 左锁骨上，两腋窝，纵隔内多发小淋巴结
4. 右侧第5，6肋皮质不光整，考虑术后改变
5. 肝右叶钙化灶
在医院用白片做了常见基因检测包括EGFR，KRAS，BRAF，ERBB2，ALK，ROS1，RET，MET，未发现突变。
2016/11请问这里是不是脑转迹象？
头晕做脑CT，入院治疗
CT结论：双侧基底节区，左侧侧脑室体部旁及右侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。
治疗经过：入院后积极完善相关检查：颅脑MRI示桥脑，双侧基底节区，双侧脑室旁及双侧额顶叶皮层下多发缺血灶，梗死灶。胸2/3水平椎管内占位，转移。腰椎MRI示骶骨1锥体异常改变，考虑转移。腰椎骨质增生；腰3锥体内异常信号影，多考虑血管瘤。右侧臀部软组织水肿。治疗给与止晕，改善脑循环，活血化瘀，补益气血，抗肿瘤，平肝潜阳，缓解头晕及维持水电解质平衡类药物应用。
2017/3PET-CT
1. 右肺癌术后，左下肺团块影及右肺多发病灶，FDG代谢异常增高，考虑肺癌肺内多发转移，但不除外部分病灶为肺原发恶性肿瘤可能；左肾占位及骶骨骨质破坏，伴FDG代谢增高，均考虑恶性肿瘤转移可能性大（骶骨破坏区并累计同层面椎管）
2. 右肾囊肿，双肾小结石
3. 前列腺轻度增生
4. 甲状腺右叶钙化灶，必要时b超随访
5. 双基底节区腔梗
在上海复旦大学肿瘤医院做骶骨放疗，总剂量：2400cGy，分四次，用SAD照射技术。
2017/9 头颅磁共振：
1. 两侧脑室体旁。双侧基底节区。桥脑脑梗塞
2. 脑白质变性
3. 老年性脑萎缩
腰椎间盘CT
1. 腰3-4锥间盘膨出
2. 腰4-5，腰5-骶1锥间盘突出
3. 腰椎骨质增生
4. 骶1，2椎体骨质破坏并似见软组织块影，考虑转移
2017/9/8CT
1. 右肺癌术后改变，右支气管根部少许软组织影，较前范围增大，
2. 两肺多发结节或团块，较前增大，增多
3. 左锁骨上，两腋窝，纵隔内多发小淋巴结
4. 右侧第5，6肋皮质不光整，考虑术后改变
5. 肝右叶钙化灶，较前变化不大
6. 右肾低密度影，较前变化不大
九月因为疼痛做了个骨水泥手术，顺便做了骨穿刺，查出有基因突变。十月因疼痛再次住院。
2017/10/16CT
1. 右肺ca术后，右支气管根部少许软组织影，较前无明显变化
2. 两肺多发结节及团块，结节较前增大
3. 左锁骨上，两腋窝，纵隔内多发小淋巴结，较前无明显变化
4. 右侧第5，6肋皮质不光整，较前无明显变化
5. 肝S4下腔静脉前方类圆形影，考虑转移可能大，建议上腹部进一步检查。肝右叶钙化灶，较前变化不大。这里会是新出现的肝转移吗？
6. 右肾低密度影，较前变化不大
7. 右肾点状钙化
dianka 发表于 2017-10-28 20:15
在郑州人民医院做的，做手术时爸爸是58岁，那是七年前了，可能现在治疗跟以前不一样，我想如果病人年纪大，做手术伤害太大了。
你好，请问下你爸爸术后有化疗么？我妈妈3a术后一个月，目前纠结是化疗还是直接靶向
橙子小姐 发表于 2017-11-20 15:32
你好，请问下你爸爸术后有化疗么？我妈妈3a术后一个月，目前纠结是化疗还是直接靶向
尝试化疗不耐受，能吃靶向药就吃药吧，个人意见。